Patientendaten für Konsultation

Für die erste Konsultation brauche ich einige Angaben von Ihnen. Sie haben die Möglichkeit das Formular hier auszufüllen oder mittels nachfolgendem Link herunter zu laden und zur Konsultation mitzubringen.

...Formular Patientendaten herunterladen

Bitte füllen Sie dieses Formular so genau wie möglich aus, damit wir gemeinsam am vereinbarten Termin vollständig und in Ruhe Ihr Anliegen bearbeiten können. Bitte senden sie mir das elektronische Formular zu oder bringen dieses, zusammen mit einem Passfoto von Ihnen zu Ihrer Konsultation mit.

Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt.

Bitte schreiben Sie möglichst in chronologischer Reihenfolge ihre Krankheitsgeschichte auf:

Krankheiten
Unfälle
Operationen
Chirurgische Eingriffe aller Art
Impfungen
Allfällige Impfreaktionen
etc.

Bitte listen Sie Krankheiten in Ihrer Familie mütterlicher- und väterlicherseits so weit sie sich zurück erinnern könnnen auf:

Mögliche Krankheiten: Allergien, Heuschnupfen, Neurodermitits, Hauterkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Bluthochdruck, Herzleiden, Angina pectoris, Venenleiden, Krampfadern, Epilepsie, Migräne, Depression, Alzheimer, Demenz, Parkinson, nervöse Leiden, Hyperaktivität, ADHS/ADS, Verdauungsprobleme, Verstopfung, Rheuma, Arthrose, Bandscheibenvorfall, Neuralgien, Lungenleiden, Tuberkulose, Hepatitis, Sucht, Drogen, Alkoholismus, AIDS, Geschlechtskrankheiten, Syphilis, Tripper, Abort, Fehlgeburten, Missgeburten, Totgeburten, Unfruchtbarkeit, angeborene Leiden, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, Schlaflosigkeit, Nierenleiden, Blasenentzündungen, etc.

Herzlichen Dank für Ihre Bemühungen, das Formular so gewissenhaft wie mögich auszufüllen. Bitte bringen Sie zur ersten Konsultation ein Passfoto von sich mit.